Целиакия: жизнь на грани инвалидности
Качество жизни пациентов с целиакией напрямую зависит от специфической комфортной среды. Это не роскошь, а необходимость. Что же до создания этой среды, то, как это часто бывает, спасение утопающих стало делом рук самих утопающих. Именно поэтому в Петербурге уже 20 лет действует общество больных целиакией «Эмилия». За ее созданием стоит личная история руководителя Ирены Романовской.
«Эмилия — имя моей дочери, у которой были серьезные проблемы со здоровьем. Ей долго не могли поставить диагноз. Затем возникло предположение, что у нее целиакия. Но в 1995 году этот диагноз был малоизвестен. О нем практически не говорили.
Один из докторов предложил ребенку соблюдать безглютеновую диету. После этого моей дочери стало гораздо лучше.
Мы снова сдали анализы на целиакию, и тогда же я познакомилась с врачом Марией Ревновой, которая занималась этой проблемой, и с родителями детей, у которых был такой же диагноз. Мы поняли, что нам нужно создавать для детей комфортную среду.
И в течение 20 лет мы этим занимались. На бюрократическом языке это называется «создание системы адаптации», — рассказала руководитель «Эмилии» и Национальной ассоциации «Жизнь без глютена» Ирена Романовская.
Пациенты с целиакией не могут есть продукты с глютеном (клейковиной) и близкими к нему белками (авенин, гордеин и др.). Под запретом продукты с пшеницей, рожью и ячменем.
В овсе нет глютена, но из-за особенностей технологии переработки и транспортировки зерно может содержать следы пшеницы, ржи или ячменя.
Поэтому больным целиакией рекомендуется использовать только специально подготовленные продукты на основе овса с маркировкой. Заболевание это врожденное, передается по наследству.
В мире музыки без слуха
Что происходит, если диету не соблюдать? Ребенок становится вялым, бледным, теряет вес и аппетит. Постепенно развивается дистрофия. Дети приобретают типичный для целиакии вид: резкое истощение, потухший взгляд, яркие слизистые оболочки, огромных размеров живот. Иногда отекают ноги, нередки спонтанные переломы костей.
Определяется псевдоасцит (скопление жидкости в петлях кишечника). Далее присоединяются симптомы поливитаминной недостаточности (сухость кожи, стоматит, дистрофия зубов, ногтей, волос и другие). При длительном течении заболевания ребенок плохо растет. Страдает маленький пациент не только физически, но и психически.
Он становится замкнутым, возбудимым, у него бывают перепады настроения.
Итак, диета необходима. Из рациона исключают муку. Казалось бы, всего лишь какой-то один ингредиент. Но оказывается, что пшеничная мука и изделия из пшеницы присутствуют практически везде. К тому же ребенок приходит в обычный детский сад и видит, что все едят хлеб, манную кашу и пироги.
Потом то же самое происходит в школе, в санаториях, в детских лагерях, в больницах и так далее. А ему приходиться питаться домашней едой и все время думать о поиске подходящих продуктов. Людям, которые взялись ему помочь, нужно сделать так, чтобы он перестал постоянно думать о еде.
«Эмилии» удалось создать комфортную среду для пациентов с целиакией. Было бы желание получить информацию.
«Если у человека в Петербурге есть симптомы целиакии, то мы уже точно знаем, куда ему обращаться, какие анализы сдавать. Целиакия — это заболевание, при котором на первом месте стоит информация, на втором — психология, и только на третьем — питание. Психология — потому, что соблюдение любой диеты — это серьезная работа над собой», — говорит Романовская.
Дети с целиакией не имеют инвалидности, но при этом получают ежегодное и ежемесячное пособие и 21 день бесплатного отдыха под Лугой (каждая путевка стоит 42 тыс. рублей).
Это предоставляется всем детям с целиакией, не только тем, кто состоит в организации «Эмилия». За то, что ребенок не питается в школе, он получает компенсацию — более 2 тыс. рублей в месяц. В детских садах организовываются безглютеновые группы.
Всего этого добились от городских властей именно заинтересованные общественники.
Чем старше становится человек, тем более осознанно он должен подходить к своим особенностям. Именно поэтому в школах отдельные классы для детей с непереносимостью глютена не создаются. Семилетнего ребенка к самостоятельному выбору питания должны подготовить родители.
За последние 20 лет по крайней мере в Петербурге изменилось отношение общества к проблеме. Безглютеновая диета уже не кажется многим катастрофой — это касается и пациентов, и их родителей.
Во многих городах России человек с целиакией с трудом сможет найти для себя заведение общепита.
А в Петербурге можно прийти практически в любое кафе, в любой ресторан, попросить еду без глютена, и даже если ее нет в наличии, сотрудники заведения хотя бы знают, что это такое.
В православной церкви в Петербурге есть и возможность безглютенового Причастия — только Кровью. Для этого куплена специальная серебряная чаша.
Причастие начинается с прихожан, у которых непереносимость глютена. Только после причащаются остальные прихожане.
Это происходит раз в месяц в единственном храме — на подворье Александро-Свирского монастыря неподалеку от станции метро «Улица Дыбенко».
В магазинах на упаковках продуктов для людей с целиакией должна стоять эмблема — перечеркнутый колос.
«Теперь в России благодаря проекту «Перечеркнутый колос» есть стопроцентно проверенные безглютеновые продукты. Это означает, что на производстве должно быть проверенное входное сырье, должна быть выделенная линия, либо отдельный цех», — объясняет Романовская.
По ее словам, организация сотрудничает с производителями, направляет к ним своего аудитора.
Последний ездит на заводы и проверяет не только чистоту производства продуктов, но и как работает специально обученный персонал, как складируются безглютеновые продукты, как организована их транспортировка и доставка.
Ведь, к сожалению, загрязнение натуральных безглютеновых злаков может происходить на любом этапе — от выращивания и сбора урожая до производства. Поэтому может быть гречневая мука без глютена и гречневая мука «загрязненная». И «перечеркнутый колос» ставится только на первую.
«О гарантированных продуктах и ответственных производителях мы открыто говорим на сайте проекта «Перечеркнутый колос». Очень важно, что руководство компаний, производящих безглютеновую продукцию, идет нам навстречу, выслушивает все наши просьбы, оперативно реагирует на просьбы и жалобы пациентов», — добавляет эксперт.
Во всем мире пациенты ориентируются на общественные организации. Эти структуры при надобности участвуют в научных исследованиях. По этому же пути идет и «Эмилия». Ее участники организовывают конференции для врачей, приглашают медиков читать лекции для родителей пациентов.
Первым делом новые участники приходят в школу «Диета», где их вводят в курс дела врачи, диетологи, а также с ними работает психолог. То есть людей погружают в эту среду и показывают, что их проблемы решаемы.
Про «Эмилию» родителям теперь нередко рассказывают врачи — сразу после того, как ребенку поставлен диагноз.
Однако даже в Петербурге не все так уж радужно. Многие врачи до сих пор считают, что такой болезни — целиакия — не существует. И сейчас многие клиники нашего города снимают этот диагноз и ставят аллергию на глютен. А дело в том, что если это аллергия, то льготы пациенту не положены.
Три года назад закрылась клиника, которая занималась целиакией. Стало сложнее диагностировать заболевание и направлять ребенка в стационар. На сегодняшний день этим занимается консультативно-диагностический центр № 2 на улице Гладкова.
Это городское бюджетное учреждение, куда по направлению ребенок попадает бесплатно.
Не всегда честно себя ведут производители. Существуют фирмы, которые производят безглютеновые продукты, а в составе заявлена пшеничная мука. На сайте и в группах в социальных сетях «Эмилии» есть рубрика «Осторожно, глютен!», где указаны компании, которые ведут себя подобным образом. Как ни странно, самих предпринимателей это не особо волнует.
«Нам, конечно, хотелось бы, чтобы круг продуктов без глютена расширялся. Чтобы в него входили молочные продукты, кондитерские, колбасные. Потому мы обращались в более чем 200 компаний с просьбой о взаимодействии. Большая часть этих компаний не ответила на наши письма.
Некоторые говорят, что это для них очень дорого — при этом даже не спрашивая нас, сколько это стоит, как это делается и так далее. То есть продукцию, на которой они пишут «без глютена», они производят, но категорически не хотят ее лицензировать на «перечеркнутый колос». Наши потребители говорят, что, наверное, боятся контроля.
Аудит, проверка продуктов в аккредитованной лаборатории — не каждое предприятие захочет иметь такой уровень контроля и ответственности», — говорит Ирена Романовская.
Шопинг без преград
К сожалению, официальной статистики по целиакии в городе нет. Но за 20 лет через организацию «Эмилия» прошло около 5000 семей.
Современные мировые исследования населения показали, что ген, ответственный за предрасположенность к целиакии, встречается довольно часто, а само заболевание имеется примерно у 0,5—1% населения — на Санкт-Петербург это получилось бы 25-50 тыс. человек. Но соответствующая диагностика часто не проводится.
Внешне человек с целиакией, если он соблюдает все предписания, ничем не отличается от обычных людей. Но нужно рассказывать о целиакии всем для того, чтобы люди, у которых есть подозрение на эту болезнь, задумались. Если этот диагноз подтверждается и человек отказывается от глютена, его жизнь максимально облегчается.
Как поясняет Ирена Романовская, «было очень много ситуаций, когда люди узнавали и о целиакии и об организации «Эмилия» через «сарафанное радио», но иногда узнавали очень поздно». Но в каком бы возрасте человек ни сел на эту диету, если он будет ее придерживаться, это повлияет на его самочувствие положительно.
Симптомы целиакии, как известно, бывают разные — боль в мышцах, в костях, головные боли, кожные проявления и другие. Даже ЗПР может быть симптомом, что нужно пойти провериться на целиакию.
Что касается младенцев, то даже слишком частый стул или то, что крошатся свежепроросшие зубы после введения прикорма — уже повод для проверки на целиакию.
Игорь Лунев
«Росбалт» представляет проект «Все включены!», призванный показать, что инвалидность — это проблема, которая касается каждого из нас. И нравственное состояние общества определяется тем, как оно относится к людям с особенностями в развития.
Проект реализован на средства гранта Санкт-Петербурга.
Источник: https://www.rosbalt.ru/piter/2018/11/01/1743313.html
Не кушай, Маша, кашу?
Слово «целиакия» мало что скажет обычному белорусу. Это заболевание не на слуху, несмотря на то, что, по предварительным данным, им болеет каждый сотый из нас. Протекает оно с самыми различными проявлениями, диагностировать его непросто. Непросто и жить тем, кому поставлен диагноз.
При целиакии белок глютен, который содержится в ряде злаковых, превращается в настоящий яд. Игнорирование диеты и лечения может привести к целому ряду осложнения: сахарному диабету, ревматоидному артриту, аутоиммунным заболеваниям печени и поджелудочной железы, онкозаболеваниям.
В исключительных случаях возможен летальный исход.
Польский хлеб для белорусского ребенка
Минчанки Татьяна и Светлана знают об этой болезни практически все. Их детям поставлен страшный диагноз.
– Буквально с шестимесячного возраста, как только я ввела в прикорм кашу, раз за разом после приступов жуткой рвоты мой ребенок оказывался в реанимации. Было и такое, что дочка впадала в кому, – рассказывает Светлана, мама 17-летней Дианы.
– В сад и школу муж носил Диану на руках, потому что она постоянно жаловалась на боль в ручках и ножках. Мы ходили от доктора к доктору. Когда Диане было 15, выяснилось, что у нее реактивное изменение всех органов. Тогда нам предложили сдать анализ на наличие антител к глютену.
Только в 17 лет мы поняли, что происходит с нашим ребенком.
– Первые признаки заболевания у Маши появились, когда ей было три года, – продолжает Татьяна, мама 6-летней Маши. – Дочь периодически жаловалась на боли в животике. А потом ее физическое развитие заметно остановилось: я это даже по одежде заметила. Наконец после многочисленных исследований желудочно-кишечного тракта нам объявили диагноз «целиакия».
Впрочем, с момента объявления диагноза трудности только начались. Оказалось, что в Беларуси безглютеновые продукты – дефицит. Отечественная промышленность их практически не производит. Всего лишь три белорусских производителя указали, что их подушечки, сардельки и батончики-мюсли не содержат глютен.
– Только в двух местах в Минске мы можем покупать для наших детей продукты, – рассказывает Татьяна. – На Комаровском рынке и еще в одном столичном магазине есть секция здорового питания. Причем нам приходится покупать в основном привозные продукты – из Литвы и Польши, а они недешевы – около 10 тысяч белорусских рублей за буханку хлеба или пачку печенья.
– Часто информации на упаковке не хватает, чтобы определить безопасность продукта для человека с целиакией. Например, недостаточно знать, что в составе присутствует крахмал, патока или солод. Надо знать, какого они вида. Если это организовать так сложно, давайте просто проводить независимые экспертизы и вывешивать результат на специальном сайте, – предлагают мамы.
Разработки есть, продуктов нет
Целиакия – неизлечимое заболевание. Это значит, что строгую диету придется соблюдать всю жизнь. И тот, кто болеет, не может питаться ни в школе, ни в местах общественного питания.
– Моему ребенку предусмотрены льготы по инвалидности. В том числе бесплатное питание в школе, – рассказывает Татьяна. – Но питаться в школе Маше нельзя. Даже диетической гречневой кашей. Потому что каша будет пачками засыпаться в большую кастрюлю: накормить-то надо всех.
А я дома перебираю каждую крупинку, и в пачке гречки, как правило, нахожу до 20 зерен других видов злаков. И каждый из них может быть опасен для моего ребенка. Мы обращались в разные инстанции с просьбой выдать нам на руки деньги, которые выделяются государством на питание наших детей.
Нам отказали, сославшись на закон.
Как рассказали «Комсомолке» в Научно-практическом центре НАН РБ по продовольствию, технологии и рецептуры безглютеновых продуктов разработаны уже давно. Это и питание для детей до одного года, и кондитерские изделия, и смеси для домашней выпечки, и гречневая каша, и колбасы, и мясной полуфабрикат. Увы, производители не спешат пользоваться разработками.
Неудивительно: это и дополнительные требования санитарных правил к самому производству, и специальные условия международной маркировки. Только хлебозаводы в Лиде и Гродно и еще пара-тройка белорусских предприятий смогли наладить выпуск безглютеновой продукции. А в Бресте хлебозавод выпускал безглютеновый хлеб только для того, чтобы помочь… одному малышу с целиакией.
Жаль, что для остальных это не пример для подражания.
ВАЖНО ЗНАТЬ
Можно ли предупредить целиакию?
У людей, подверженных целиакии, нарушены функции кишечника. Глютен проходит через его стенки и попадает в организм, который воспринимает этот белок как чужеродное вещество и включает иммунную систему.
Заболевание может протекать по-разному: у кого-то оно может проявиться сразу после введения прикорма в виде злаковой каши, у кого-то обнаружит себя после многолетнего скрытого периода.
Чтобы предотвратить появление целиакии, медики советуют сохранять грудное вскармливание как минимум до одного года и не спешить с введением в рацион малыша глютенсодержащих продуктов (например, манной и овсяной каш).
Обследоваться на целиакию надо, если у ребенка:
– хроническая диарея неинфекционного характера;
– отставание в физическом и/или половом развитии;
– анемия, которая не лечится железосодержащими препаратами;
– остеопороз;
– рецидивирующие стоматиты;
– дерматит Дюринга (волдыри, красные пятна, пузырьки кольцевидного расположения);
– сахарный диабет 1-го типа, аутоиммунный гепатит, системные поражения соединительной ткани (ревматоидный артрит), лимфомы тонкого кишечника.
ИЗ ПЕРВЫХ УСТ
«Целиакией болеет примерно один человек из сотни»
– Таковы цифры в европейских странах, – говорит доцент кафедры гастроэнтерологии и нутрициологии БелМАПО Юлия Горгун. – В Беларуси, по предварительным данным, ситуация аналогичная.
И, несмотря на это, пациент зачастую вынужден проходить слишком долгий путь, пока ему назначат специальные анализы.
Случается, это занимает годы! Вдобавок специальные серологические тесты, способные определить заболевание, есть далеко не в каждом медицинском учреждении.
– Не существует унифицированного теста, который мог бы подтвердить или исключить заболевание, – рассказывает руководитель Республиканского детского центра целиакии МЗ РБ, ассистент кафедры детских болезней №2 БГМУ, главный внештатный детский гастроэнтеролог Минздрава Ирина Саванович.
– Наш центр был создан в 2008 году, за это время его специалисты провели более тысячи ста консультаций. Из нашего опыта можно сказать: только комплексный подход с учетом клинических проявлений, лабораторных и морфологических признаков, ответа на аглиадиновую (безглютеновую. – Прим. ред.
) диету позволяет поставить диагноз. У нас есть определенные трудности в диагностике в силу особенностей течения заболевания. Эти проблемы испытывает вся мировая медицина. В США, например, при ожидаемом количестве больных в два миллиона человек поставлен диагноз только 40 тысячам.
Случаи заболевания бывают настолько неординарными, что требуется время и анализ всех данных, чтобы доказать – это целиакия.
Например, нам удалось вовремя вмешаться в процесс лечения ребенка, которому проблемы с кишечником хирурги собирались решить операционным путем… Сегодня в центре с диагнозом «целиакия» наблюдается более 80 человек со всей республики, примерно столько же отнесены в группу повышенного риска.
– Группа людей с ярко выраженными симптомами целиакии – лишь верхушка айсберга, – говорит заведующий эндоскопическим отделением РНПЦ «Мать и дитя» Кирилл Мараховский.
– Существует огромный пласт тех, у кого есть генетическая предрасположенность к заболеванию, но атрофия слизистой выражена слабо.
Если бы мы имели возможность выделить эту группу риска из общей массы с помощью скрининга, задача по контролю за заболеванием упростилась бы в разы.
Источник: https://www.kp.by/daily/24594.5/762999/
Не спешите объявлять ребенка инвалидом
Есть ли связь между наличием инвалидности и службой в армии? Что такое ИПР и для чего она нужна?
(Окончание. Начало в номере за 15 июля)
Можно жить и с одной почкой
Что в городе творится с детской инвалидностью? Мои знакомые жалуются, что столько лет дети были инвалидами, а теперь инвалидность у них сняли. Например, у одной мамочки ребенок — со сращиванием почек, то есть с одной почкой живет.
И что, по мнению медицинских экспертов, у него вторая почка выросла?
— Проблемы с установлением детской инвалидности, на которые жалуются некоторые родители, — начались не вчера. Это отголоски отмены в 2000 году 117-го приказа еще Минздрава СССР.
Объясню, в чем отличие между старым и новым подходом к определению инвалидности. Раньше существовал так называемый органный подход. Мало смотрели на степень нарушения функций организма. Нет почки — все, инвалид до 18 лет. Независимо от того, как функционирует оставшаяся почка.
А возможно, она полностью взяла на себя все функции (как часто и бывает). Такие люди порой спокойно доживают до весьма преклонного возраста и на здоровье особо не жалуются, никакая почечная недостаточность у них не развивается. Но все, конечно, очень индивидуально.
То есть комиссия сейчас смотрит именно на степень нарушения функций, приводящих к ограничению жизнедеятельности. А вовсе не на сам факт отсутствия почки.
Есть много проблем, препятствующих службе в армии. И это не обязательно инвалидность. Натальи ЧАЙКИ
Та же история с потерей глаза. Раньше все — ребенок жестко инвалид до 18 лет. Теперь будут смотреть, как он адаптировался к окружающему миру. Между прочим, отсутствие бинокулярного зрения (зрения двумя глазами) не является препятствием к вождению автомашины.
У моего маленького ребенка — целиакия. Постоянно сидим на диете. Но инвалидность с нас сняли. Почему? Это же пожизненный диагноз, генетически обусловленное заболевание!
— Такие болезни, как целиакия (непереносимость отдельных видов злаковых), сахарный диабет, фенилкетонурия, и прочие требуют соблюдения строгой диеты.
Что касается целиакии, то обычно при соблюдении диеты никакого другого лечения и не требуется. Дети прекрасно растут и развиваются. Понимаю, что ряд продуктов, не содержащих глютен, дороже, чем продукты обычные. Например, макароны, печенье. Но это не основание для установления инвалидности.
К тому же есть много обычных продуктов, например мясо, овощи, фрукты, которые могут есть страдающие целиакией.
Инвалидность устанавливается только в случае, если целиакия привела к тяжелым нарушениям функций пищеварения, задержке в развитии и прочему. Если же у ребенка были проблемы с пищеварением (и его признали ребенком-инвалидом), а через год, посидев на диете, он от этих проблем избавился, инвалидность ему не продлят. Соблюдайте диету и дальше — и все у вас будет хорошо.
Возьмут ли в армию?
Есть ли связь между наличием инвалидности и призывом в армию? У меня маленький сын, и я заметила, что очень многие мамочки, имеющие сыновей, буквально с их рождения собирают всевозможные медицинские справки о болезнях и по возможности стараются оформить инвалидность.
— Прямой связи, конечно, нет.
Кстати, есть много проблем со здоровьем, которые не подразумевают инвалидность, но являются препятствием к прохождению службы в армии. Например, определенные виды рубцов на шее (после операции, травмы). Потому что они могут мешать носить военную форму (не застегнуть воротничок, в противном случае рубец будет кровоточить).
Но признаем ли мы такого молодого человека инвалидом? Нет, конечно.
Я бы поостерегся без веских на то причин признавать ребенка инвалидом. Недаром есть пословица: как корабль назовешь, так он и поплывет.
Моя дочь — инвалид с детства. Сейчас ей 19 лет, и она перешла в выпускной класс обычной школы. Но нас каждый год заставляют в августе проходить переосвидетельствование (у дочери 2-я группа инвалидности).
Но зачем? Глобально помочь нам врачи не могут, и только каждый год, вместо того чтобы ребенку отдохнуть перед школой, набраться сил, ее вынуждают ходить по врачам и сдавать анализы. Возможно ли получить инвалидность на 5 — 7 лет сразу?
— Возможно, в вашем случае и может идти речь о бессрочной инвалидности.
При следующем освидетельствовании обсудите этот вопрос с лечащим доктором. А вот что касается признания инвалидом на 5 — 7 лет, то такого не существует. Инвалидам 2-й группы (за исключением тех, у кого инвалидность бессрочная) положено проходить переосвидетельствование раз в год. Есть, правда, исключения.
Например, ликвидаторы аварии на Чернобыльской АЭС переосвидетельствуются раз в пять лет. Но к вам эти исключения не относятся.
Без ИПР социальное такси не вызовешь
Мне 80 лет, и у меня с 1973 года 2-я группа инвалидности. Но я уже давно не могу выходить на улицу, и пенсия у меня маленькая. Хотела вызвать социальное такси, но сказали, что не положено. Что у меня нет ИПР — индивидуальной программы реабилитации.
Так ИПР в те времена и не давали. И еще мне нужны подлокотники. Что делать?
— Вам нужно обратиться в районную поликлинику и обсудить с врачом вопрос о направлении на МСЭ — для разработки ИПР и, возможно, для усиления группы инвалидности, вы же, как я понял, нуждаетесь в постороннем уходе.
В ИПР у вас будут записи о праве пользования социальным такси (социальное такси положено при условии, если есть указание к снабжению человека, имеющего нарушения функции передвижения, техническими средствами реабилитации — коляской, тростью, костылями) и о снабжении другими техническими средствами реабилитации (в том числе — костылями с опорой на локоть). Без разработки ИПР вам не обойтись.
Так я же не могу до поликлиники дойти…
— Вызовите врача на дом. При необходимости бюро МСЭ также выезжает на дом к тяжелобольным людям.
У меня с 2001 года 2-я группа инвалидности. Была операция по поводу липомы позвоночника, есть нарушения тазовых органов, урологические проблемы и прочее. В 2008 году мне дали неизвестно почему 3-ю группу, мотивировав тем, что я стал чувствовать себя лучше (а лечащие врачи вовсе так не считают).
В 2009 году на очередном переосвидетельствовании снова дали 2-ю группу. С тех пор состояние ухудшилось, мне сделали операцию на пяточной кости. Лечащие врачи говорят, что мне необходима специальная ортопедическая обувь, мне ее выписал врач-ортопед. А в МСЭ мне сказали, что никакая обувь мне не положена.
Где узнать правду? Проживаю в Ленинградской области.
— Ортопедическая обувь вписывается в ИПР. Я рекомендую вам обратиться в Главное бюро МСЭ Ленинградской области (Замшина ул., 6, тел. 225-29-30). Скорее всего, они дадут направление в НИИ протезирования имени Альбрехта, где вам и подберут ортопедическую обувь.
НИИ протезирования обслуживает не только Санкт-Петербург и Ленинградскую область, но и весь Северо-Западный регион.
Подготовила Татьяна ТЮМЕНЕВА
Источник: http://xn—-7sbebiica5b0chgbys7c4k.xn--p1ai/tops/Ne-speshite-obyavlyat-rebenka-invalidom-11279
